Beskrivelse, tegn, klassifisering og behandling av ustabil angina

Beskrivelse av sykdommen

Pasientene mine ved det første besøket stiller ofte spørsmålet: "Hva er ustabil angina pectoris: et syndrom, en separat sykdom eller et stadium av forverring av kronisk koronarsykdom?" Den mest nøyaktige definisjonen vil være følgende: dette er en akutt myokardiskemi, som ikke fører til nekrose, det vil si død, av hjerteceller.

Den plutselige utviklingen av symptomer ligner på klinikken for et hjerteinfarkt, derfor er ustabil angina pectoris i moderne kardiologi inkludert i konseptet akutt koronarsyndrom (ICD-10-kode - I20.0). Denne diagnosen er «fungerende», haster og bør avklares i løpet av de nærmeste timene etter at pasienten er innlagt på sykehus. Det siste ordet her tilhører laboratorietester: hvis markørene for myokardnekrose er forhøyede, er dette et hjerteinfarkt, hvis ikke, ustabil angina pectoris.

Etiologi

I hjertet av ustabil angina pectoris er imidlertid, som enhver annen form for iskemisk hjertesykdom, aterosklerose - avsetning av kolesterol i karveggen, som fører til dannelse av plakk. De kan vokse og trenge inn i den, noe som til slutt fører til innsnevring av arteriene og, som et resultat, hypoksi (oksygensult av celler). Klinikken er spesielt uttalt med økt hjertefrekvens, for eksempel når man går fort, går i trapper.

En sårbar aterosklerotisk plakk fører til ustabil angina pectoris: membranen som dekker lipidkjernen blir tynnere under påvirkning av ulike faktorer. Dette utløser en kjede av reaksjoner - betennelse, trombedannelse. Et karakteristisk klinisk symptom er smerte, som er ledsaget av lav treningstoleranse, kortpustethet.

Symptomer på ustabil angina

De fleste pasienter kommer til meg med et typisk sett med plager og symptomer.

Disse inkluderer:

• smerte bak brystbenet eller i regionen av hjertet (noen ganger i epigastrium, rygg, nakke);
• ubehag oppstår med minimal fysisk aktivitet og til og med i hvile;
• "Nitroglyserin" (symptomatisk) hjelper ikke.

Et levende eksempel fra praksis: hvis pasienten tidligere hadde smerter når han klatret fire etasjer og ble fjernet med nitrater (et tegn på angina pectoris), med en ustabil form, vises symptomet etter en trapp, krever to eller tre doser av " Nitroglycerin" og forsvinner ikke alltid helt.

Som en undersøkelse anbefaler jeg mine pasienter å utføre et elektrokardiogram, ultralyd av hjertet, ta blod for markører for myokardnekrose.

På EKG vil endringer være synlige under et angrep: depresjon av ST-segmentet, negativ T-bølge, arytmi er også mulig. I den interiktale perioden kan filmen være normal.

På ultralyd ser vi etter områder med nedsatt myokardkontraktilitet, som tyder på iskemi.

Klassifisering

I klinisk praksis bruker jeg (som de fleste kardiologer) Braunwald-klassifiseringen av ustabil angina (C. Hamm, E. Braunwald).

Det hjelper:

• vurdere alvorlighetsgraden av pasientens tilstand;
• identifisere risikoen for å utvikle hjerteinfarkt og plutselig død;
  • bestemme hvilken avdeling (intensivavdeling, kardiologi) som skal legges inn på sykehus og hvordan behandlingen hans skal utføres.

Klassifiseringen bruker 2 parametere: tidspunktet for debut av smerte og tilstanden.

Etter dato:

• Klasse I - inkluderer nyoppstått og progressiv angina pectoris. Smertesyndrom hos en slik pasient utviklet seg for første gang i livet, eller egenskapene til tidligere eksisterende angrep endret seg. Symptomer oppsto 1-2 måneder før behandlingstidspunktet.
• Klasse II - anginaanfall skjedde for 4 uker siden, men i løpet av de siste 2 dagene har ikke helsetilstanden blitt dårligere.
• III klasse – Dette er en akutt brystsmerte som pasienten merker de siste 1-2 dagene, men ikke tidligere.

Avhengig av forholdene skilles det også ut 3 klasser:

• EN - sekundær ustabil angina pectoris. Denne formen oppstår under påvirkning av eksterne faktorer som ikke er direkte relatert til hjertet: anemi, tyreotoksikose, feber, hypertensjon, infeksjoner osv. For eksempel utviklet en av mine pasienter for en uke siden smertesyndrom uten synlig skade på koronarkarene , men generelt sett på en blodprøve, fant jeg ut at han hadde en nedgang i antall erytrocytter og hemoglobinnivåer. Det var en episode med gastrointestinal blødning en uke før oppdagelsen av ustabil angina.
• V - primær ustabil angina pectoris. Årsaken til denne formen er tynning av slimhinnen i aterosklerotisk plakk, dens sårbarhet; leger kaller dette alternativet "ekte angina" (det er ingen virkning av eksterne (ikke-hjerte) faktorer).
• MED - postinfarkt angina pectoris. Den mest ugunstige varianten av sykdommen utvikler seg i de første 2 ukene etter et hjerteinfarkt. Disse pasientene har svært høy risiko for plutselig død.

Risikoen for plutselig død og andre dødelige komplikasjoner med angina pectoris-klassen øker: fra minimal med IA (et poliklinisk behandlingsalternativ er mulig) til maksimalt med IIIC (intensivavdeling).

Siden ustabil angina regnes som en av variantene av akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon, anbefaler jeg å bruke GRACE-skalaen (Global Registry of Acute Coronary Events) for å vurdere prognose og risiko for kardiovaskulær død. Det er graderingen av alvorlighetsgraden av tilstanden i punkter som bør spille en avgjørende rolle i valg av behandlingstaktikk (intervensjonsintervensjon eller medikamentalternativ), og ikke det kliniske bildet av sykdommen: en høy score er begrunnelsen for akutt koronar. angiografi.

Første fremvoksende form

Blant klassene av ustabil angina pectoris anser jeg det som viktig å skille ut den første som har oppstått. Allerede fra navnet blir det klart at det utvikler seg hos en person som tidligere ikke var kjent med dette problemet.

I min praksis har det vært tilfeller der pasienter så på smerte som en manifestasjon av problemer med ryggraden, ble behandlet av en osteopat eller skyldte alt på halsbrann. Dessverre ble hjerteinfarkt et hyppig resultat av slike "prøver". Men dette kunne vært unngått. Hvordan?

Hva er algoritmen for å gi hjelp før det medisinske teamet kommer?

Legg pasienten ned, gi hvile, lufttilgang, gi acetylsalisylsyretabletten for å tygge, hvis noen, løs opp "Nitroglyserin" ved å legge den under tungen.

Hva skal ambulansen gjøre ved ankomst til utrykning (prehospitalt stadium)?

• Bedøv pasienten med narkotiske analgetika.
• Introduser et antikoagulant ("Heparin").
• Gi en startdose av det andre blodplatehemmeren (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Start infusjon av "Nitroglyserin" under hensyntagen til nivået av blodtrykk.
• Gi betablokkere intravenøst.
• Start om nødvendig (lav blodgasskonsentrasjon) oksygeninnånding.

Hva er forskjellen mellom ustabil og stabil

Stabil og ustabil angina pectoris kan veksle hos samme pasient. Differensialdiagnose (forskjell) mellom dem ligger i arten og varigheten av smerte, den provoserende faktoren og reaksjonen på "Nitroglyserin".

Hos pasienter med stabil angina pectoris angina ("angina" er det latinske navnet på sykdommen) oppstår angrep når de utfører det samme fysiske arbeidet og stopper etter å ha tatt "Nitroglyserin" eller opphør av belastningen. Pasienter blir vant til dette: de vet hvilke handlinger som kan utløse et angrep, og de tar medisinen på forhånd.

Med ustabil angina, episoder med smerte:

• forekomme oftere;
• vare lenger;
• provosert av minimal anstrengelse eller utviklet under hvile;
• ikke alltid slutte etter å ha tatt Nitroglycerin.

Disse symptomene bør forårsake angst hos pasienten, da de indikerer plakkets ustabilitet og trusselen om hjerteinfarkt.

Behandling

Behandling av ustabil angina pectoris involverer 2 oppgaver:

• forbedre pasientens prognose og redusere risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner;
• fjerne symptomene på sykdommen.

Jeg kjemper aktivt mot "gjenoppnevning" av legemidler, så i min praksis bruker jeg bare de som forlenger pasientens liv og forbedrer kvaliteten.

For å forbedre prognosen brukes legemidler som har bevist effekt og sikkerhet i store kliniske studier.

Disse inkluderer:

• antiplate-midler;
• statiner;
• betablokkere;
• ACE-hemmere.

Antiplate-midler er en obligatorisk gruppe medikamenter og brukes for å forhindre blokkering av blodårer. Standarden for omsorg for ustabil angina er dobbel antiplatelet-terapi (DAPT) opptil 12 måneder etter at tilstanden utvikler seg. Varigheten av innleggelsen avhenger av om det var inngrep i kranspulsårene. Følgende legemidler for DATT er tilgjengelige på det russiske farmasøytiske markedet: acetylsalisylsyre, klopidogrel, ticagrelor, prasugrel. Når du foreskriver en kombinasjon, vil en av komponentene nødvendigvis være "Aspirin", og valget av den andre avhenger av den kliniske situasjonen.

Profylaktisk administrering av protonpumpehemmere (Pantoprazol, Esomeprazol) for å beskytte magen hos pasienter som får to blodplatehemmere er ikke indisert. Unntaket er når en person har hatt en episode med blødning eller magesår.

Er statiner nødvendig?

Statiner er den mest omtalte klassen av legemidler på Internett. Mange hevder at de er skadelige, men det er ingen bevis for dette faktum. Det er faktisk situasjoner der forskrivning av kolesterolsenkende midler ikke er berettiget. Men hvis en lege har å gjøre med koronar hjertesykdom (spesielt med ustabil angina pectoris), er han forpliktet til å foreskrive et statin, siden stoffet er inkludert i nasjonale behandlingsanbefalinger og internasjonale protokoller.

Effekten av stoffet er ikke bare å senke kolesterolnivået i blodet, men også å stabilisere plakket. I tillegg har statiner antiinflammatoriske effekter. Dette er svært viktig gitt det faktum at endoteldysfunksjon og systemisk betennelse ligger til grunn for åreforkalkning. Det er bevist at langvarig administrering av høye doser av stoffet kan føre til plakkregresjon. Anbefalt for bruk er: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Betablokkere har en anti-iskemisk effekt, reduserer hjertefrekvensen, forlenger diastolen. Deres tidlige resept for ustabil angina pectoris forbedrer prognosen for livet hos pasienter betydelig. Jeg bruker ofte "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol" i praksis.

ACE-hemmere er foreskrevet for pasienter med arteriell hypertensjon, kronisk hjertesvikt eller i tilfelle hjerteinfarkt. Det positive resultatet av deres handling er å forhindre venstre ventrikkelhypertrofi. Med iskemisk hjertesykdom har "Perindopril" og "Ramipril" bevist sin effektivitet.

Hvis vi snakker om medisiner for å redusere symptomer, vil nitrater i tilfelle av ustabil angina være valget. På sykehuset administreres de intravenøst, dosen tas av pasienten sakte, med referanse til nivået av blodtrykk.

I tillegg til medikamentelle behandlingsmetoder er intrakoronare intervensjoner - stenting - mye brukt. Etter å ha avdekket hemodynamisk signifikant stenose (innsnevring av arterien med mer enn 70%) med koronar angiografi, er det mulig å utføre stentplassering i én prosedyre. En metallstruktur er plassert i den modifiserte delen, som er et hult rør av en cellulær struktur. Slik perkutan intervensjon beskytter mot alvorlig kardiovaskulær katastrofe - hjerteinfarkt.

Prognose: er det en sjanse til å komme seg

Svaret på dette spørsmålet høres skuffende ut: absolutt utvinning kan ikke oppnås. Men ikke ha hastverk med å få panikk. I det 21. århundre har nesten alle sykdommer et kronisk forløp: hypertensjon, diabetes mellitus, obstruktiv lungesykdom og så videre. Årsakene til disse patologiene er ikke bakterier, som leger med hell har lært å kjempe med, men livsstilen og den økologiske situasjonen.

I hjertet av koronar hjertesykdom er aterosklerose, som begynner å utvikle seg med fødselen av en person. Ustabil angina er en akutt manifestasjon av denne prosessen. Ved å fjerne symptomatologien ved stenting, eliminerer vi ikke grunnårsaken. For å forhindre nye forverringer, er det nødvendig å stadig ta medisiner som forhindrer at patologier utvikler seg.

Alle pasienter ønsker å holde legemidlene sine på et minimum, og noen vil slutte med behandlingen etter at de føler seg bedre. Utskrivning fra sykehuset i deres forståelse betyr frihet fra rusmidler, fordi det ikke er mer smerte. Akk, en slik avgjørelse vender ofte mot dem med alvorlige konsekvenser - en sykehusseng og livstruende komplikasjoner.

Avslutningsvis vil jeg legge til at hjerte- og karsykdommer ikke alltid kan bekjempes, men det er fullt mulig å forhindre dem. Vektkontroll, røykeslutt, regelmessig fysisk aktivitet og normale kolesterol- og glukosenivåer vil hjelpe deg å kjempe for helsen din.

Pasientundervisning er en viktig del av arbeidet mitt. Alle gjør sine egne ting, og min er å hjelpe folk med å bli kvitt hjerteproblemer.Siden dette bare kan gjøres i de tidlige stadiene av utviklingen av patologi eller på stadiet av dannelsen av en disposisjon for det, legger jeg mye oppmerksomhet på spørsmål om ernæring, livsstil og screening. Bare på denne måten – sammen – kan vi forbedre nasjonens helse betydelig.