Diagnostikk av akutt hjerteinfarkt

Pasientintervju

En appell fra en kardiologisk pasient til en lege med klager over brystsmerter bør alltid varsle spesialisten. En detaljert avhør med detaljene i klager og forløpet av patologien bidrar til å etablere retningen for det diagnostiske søket.

Hovedpunktene som indikerer muligheten for hjerteinfarkt hos en pasient:

• tilstedeværelsen av koronar hjertesykdom (stabil angina pectoris, diffus kardiosklerose, hjerteinfarkt);
• risikofaktorer: røyking, fedme, hypertensjon, aterosklerose, diabetes mellitus;
• provoserende faktorer: overdreven fysisk aktivitet, infeksjonssykdommer, psykoemosjonelt stress;
• plager: brystsmerter av klemme eller brennende karakter, som varer mer enn 30 minutter og ikke stoppes av "Nitroglycerin".

I tillegg merker en rekke pasienter en "aura" 2-3 dager før katastrofen (mer om det i artikkelen "Pre-infarkttilstand"):

• generell svakhet, umotivert tretthet, besvimelse, svimmelhet;
• økt svetting;
• hjertebank.

Undersøkelse

Fysisk (generell) undersøkelse av pasienten utføres på legekontoret ved å bruke metodene perkusjon (tapping), palpasjon og auskultasjon ("lytte" til hjertelyder ved hjelp av et phonendoskop).

Hjerteinfarkt er en patologi som ikke skiller seg ut i spesifikke kliniske tegn som gjør det mulig å diagnostisere uten å bruke ytterligere metoder. Fysisk undersøkelse brukes til å vurdere tilstanden til det kardiovaskulære systemet og bestemme graden av hemodynamisk (blodsirkulasjons) svekkelse på prehospitalt stadium.

Hyppige kliniske tegn på hjerteinfarkt og dets komplikasjoner:

• blekhet og høyt fuktighetsinnhold i huden;
• cyanose (cyanose) i hud og slimhinner, kalde fingre og tær - indikerer utvikling av akutt hjertesvikt;
• utvidelse av hjertets grenser (perkusjonsfenomen) - snakker om aneurisme (fortynning og fremspring av myokardveggen);
• prekordial pulsering er preget av et synlig hjerteslag på den fremre brystveggen;
• auskultatorisk bilde - dempet toner (på grunn av redusert muskelkontraktilitet), systolisk bilyd på toppen (med utvikling av relativ ventilinsuffisiens med utvidelse av hulrommet til den berørte ventrikkelen);
• takykardi (hjertebank) og hypertensjon (avlesninger av høyt blodtrykk) er forårsaket av aktivering av det sympathoadrenale systemet.

Mer sjeldne fenomener - bradykardi og hypotensjon - er karakteristiske for bakveggsinfarkt.

Endringer i andre organer registreres sjelden og er hovedsakelig assosiert med utvikling av akutt sirkulasjonssvikt. For eksempel, Lungeødemsom er auskultatorisk preget av fuktige raser i de nedre segmentene.

Endringer i blodtall og kroppstemperatur

Måling av kroppstemperatur og en detaljert blodprøve er generelt tilgjengelige metoder for å vurdere pasientens tilstand for å utelukke akutte inflammatoriske prosesser.

Ved hjerteinfarkt kan temperaturen stige til 38,0 ° C i 1-2 dager, tilstanden vedvarer i 4-5 dager. Imidlertid oppstår hypertermi ved storfokal muskelnekrose med frigjøring av inflammatoriske mediatorer. For små-fokale hjerteinfarkt er den økte temperaturen ukarakteristisk.

De mest karakteristiske endringene i en detaljert blodprøve for hjerteinfarkt:

• leukocytose - en økning i nivået av hvite blodceller til 12-15 * 10⁹/ l (norm - 4-9 * 10⁹/ l);
• stikkskifte til venstre: en økning i antall stenger (normalt opptil 6%), unge former og nøytrofiler;
• aneosinofili - fravær av eosinofiler (normen er 0-5%);
• erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR) øker til 20-25 mm / time ved slutten av den første uken (normen er 6-12 mm / time).

Kombinasjonen av disse tegnene med høy leukocytose (opptil 20 * 10⁹/ l og mer) indikerer en ugunstig prognose for pasienten.

Koronar angiografi

I henhold til moderne standarder er en pasient med mistanke om hjerteinfarkt utsatt for akutt koronar angiografi (innføring av kontrast i vaskulærsengen og etterfulgt av røntgenundersøkelse av hjertekarenes åpenhet). Du kan lese mer om denne undersøkelsen og særegenhetene ved implementeringen her.

Elektrokardiografi

Elektrokardiografi (EKG) regnes fortsatt som hovedmetoden for diagnostisering av akutt hjerteinfarkt.

EKG-metoden tillater ikke bare å diagnostisere hjerteinfarkt, men også å etablere stadiet av prosessen (akutt, subakutt eller arr) og lokalisering av skade.

Internasjonale anbefalinger fra European Society of Cardiology identifiserer følgende kriterier for hjerteinfarkt på film:

1. Akutt hjerteinfarkt (i fravær av venstre ventrikkelhypertrofi og venstre grenblokk):
   • Økning (stigning) av ST-segmentet over isolinen:> 1 mm (> 0,1 mV) i to eller flere avledninger. For V₂-V₃ kriterier> 2 mm (0,2 mV) hos menn og> 1,5 mm (0,15 mV) hos kvinner.
   • ST-segmentdepresjon > 0,05 mV i to eller flere avledninger.
   • Inversjon ("flip" i forhold til isolinen) av T-bølgen er mer enn 0,1 mV i to påfølgende avledninger.
   • Konveks R og R: S-forhold> 1.

2. Tidligere overført MI:
   • Q-bølge med en varighet på mer enn 0,02 s i avledninger V₂-V₃; mer enn 0,03 s og 0,1 mV i I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS-kompleks i V₂-V
   • R> 0,04 s i V₁-V₂, R:S-forholdet> 1 og en positiv T-bølge i disse avledningene uten tegn til rytmeforstyrrelse.

Bestemmelse av lokalisering av brudd ved EKG er presentert i tabellen nedenfor.

Den arytmiske varianten av et hjerteinfarkt oppstår uten karakteristiske brystsmerter, men med rytmeforstyrrelser, som registreres på EKG.

Biokjemiske tester for markører for hjertemuskelnekrose

"Gullstandarden" for å bekrefte diagnosen MI de første timene etter utbruddet av et smerteanfall er bestemmelsen av biokjemiske markører.

Laboratoriediagnose av hjerteinfarkt ved bruk av enzymer inkluderer:

• troponiner (fraksjoner I, T og C) - proteiner som er inne i fibrene til kardiomyocyttene og kommer inn i blodet når myokardiet er ødelagt (les hvordan du utfører testen her;
• kreatinfosfokinase, hjertefraksjon (CPK-MB);
• fettsyrebindende protein (FFA).

Laboratorieteknikere bestemmer også mindre spesifikke indikatorer: aspartataminotransferase (AST, som også er en markør for leverskade) og laktatdehydrogenase (LDH)_1-2).

Tidspunktet for utseende og dynamikken til konsentrasjonen av hjertemarkører er presentert i tabellen nedenfor.

I følge dataene ovenfor, for diagnostisering av tilbakefall av et hjerteinfarkt (i de første 28 dagene), er det tilrådelig å bestemme CPK-MB eller BSFA, hvis konsentrasjon avtar innen 1-2 dager etter angrepet.

Blodprøvetaking for hjertemarkører utføres avhengig av tidspunktet for angrepets begynnelse og spesifikke endringer i enzymkonsentrasjoner: ikke forvent høye verdier av CPK-MB i løpet av de første 2 timene.

Akutthjelp for pasienter gis uavhengig av resultatene av laboratoriediagnostikk, basert på kliniske og elektrokardiografiske data.

Røntgen av brystet

Røntgenmetoder brukes sjelden i praksisen til kardiologer for å diagnostisere hjerteinfarkt.

I henhold til protokoller er røntgen av thorax indisert for:

• mistenkt lungeødem (kortpustethet og fuktige raser i de nedre områdene);
• akutt aneurisme i hjertet (utvidelse av grensene for sløvhet i hjertet, perikardial pulsering).

Ultralyd av hjertet (ekkokardiografi)

Omfattende diagnose av akutt hjerteinfarkt innebærer tidlig ultralydundersøkelse av hjertemuskelen. Ekkokardiografimetoden (EchoCG) er informativ allerede den første dagen, når følgende er bestemt:

• redusert kontraktilitet av myokardiet (hypokinesi-sonen), noe som gjør det mulig å etablere en aktuell (ved lokalisering) diagnose;
• fall i ejeksjonsfraksjonen (EF) - det relative volumet som kommer inn i sirkulasjonssystemet med en sammentrekning;
• akutt aneurisme i hjertet - utvidelse av hulrommet med dannelse av en blodpropp i ikke-fungerende områder.

I tillegg brukes metoden til å identifisere komplikasjoner av hjerteinfarkt: valvulær oppstøt (insuffisiens), perikarditt, tilstedeværelse av blodpropp i kamrene.

Radioisotopmetoder

Diagnose av hjerteinfarkt i nærvær av et tvilsomt EKG-mønster (for eksempel med blokkering av venstre buntgren, paroksysmal arytmi) involverer bruk av radionuklidmetoder.

Det vanligste alternativet er scintigrafi ved bruk av teknetiumpyrofosfat (99mTc), som akkumuleres i nekrotiske områder av myokardiet. Når du skanner et slikt område, får infarktsonen den mest intense fargen. Studien er informativ fra 12 timer etter utbruddet av et smertefullt anfall og opptil 14 dager.

MR og multislice datatomografi

CT og MR ved diagnostisering av hjerteinfarkt brukes relativt sjelden på grunn av studiens tekniske kompleksitet og lavt informasjonsinnhold.

Computertomografi er mest indikativ for differensialdiagnose av MI med lungeemboli, disseksjon av thorax aortaaneurisme og andre patologier i hjertet og store kar.

Magnetisk resonansavbildning av hjertet er svært trygt og informativt for å bestemme etiologien til myokardskade: iskemisk (med hjerteinfarkt), inflammatorisk eller traumatisk. Varigheten av prosedyren og prosedyrens spesifikasjoner (pasienten må være immobil) tillater imidlertid ikke å utføre MR i den akutte perioden med hjerteinfarkt.

Differensialdiagnose

De mest livstruende patologiene som må skilles fra MI, deres tegn og studiene som brukes er presentert i tabellen nedenfor.