Anstrengende angina pectoris og dens funksjonelle klasser: beskrivelse og behandlingsprinsipper

Beskrivelse av sykdommen

For angina pectoris, eller angina pectoris, en kronisk sykdom i det kardiovaskulære systemet, er brystsmerter karakteristiske under fysisk eller gastronomisk anstrengelse, under stressende forhold og alvorlig hypotermi. Dette er hvordan det skiller seg fra en annen form - hvile angina. Trykkende, klemme eller brennende smerter vises på grunn av det faktum at cellene i hjertemuskelen er i en tilstand av skarp oksygenmangel (iskemi).

Smerter med angina pectoris avtar raskt og forsvinner nesten umiddelbart etter at en person legger en nitroglyserintablett under tungen eller slutter å gjøre noe fysisk arbeid. Dette er hovedforskjellen mellom "angina" smerte fra andre.

Angina pectoris regnes som den vanligste typen koronar hjertesykdom og er under ICD-koden I20.8.

Ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) lider rundt 300 millioner mennesker over hele verden av angina pectoris. Gjennomsnittsalderen for utbruddet av sykdommen er 45-50 år. Forholdet mellom mann og kvinne er 2,5:1. Dette gjelder imidlertid kun kvinner i premenopausal periode. Etter begynnelsen av overgangsalderen sammenlignes denne indikatoren med menn. Det er en veldig spesifikk forklaring på dette faktum.

Hovedårsaken til anstrengende angina er en forverring av blodets passasje gjennom karene som forsyner hjertemuskelen (koronararteriene) på grunn av aterosklerose. Det oppstår på grunn av det faktum at kolesterol avsettes i veggene i blodårene, nemlig dens såkalte "dårlige" variasjon (lipoproteiner med lav og veldig lav tetthet). Kvinnelige kjønnshormoner (østrogener) har evnen til å redusere nivået av denne fraksjonen, noe som reduserer graden av aterosklerotisk plakkdannelse. Og med begynnelsen av overgangsalderen reduseres innholdet av beskyttende hormoner i en kvinnes blod kraftig, noe som øker konsentrasjonen av "dårlig" kolesterol og følgelig utviklingen av patologi.

Hvis du ikke gjenkjenner og begynner å behandle angina pectoris i tide, kan det føre til hjerteinfarkt - "killer nummer én" blant alle sykdommer.

Symptomer og tegn

De viktigste symptomene som angina pectoris bestemmes av er angrep av tyngde bak brystbenet, samt brennende eller klemme smerte. Disse følelsene kan oppstå når en person løper, trener i treningsstudioet eller til og med bare går opp trappene.

Smertene går over hvis belastningen stopper eller personen tar Nitroglycerin i form av en tablett/spray. Dette øyeblikket er veldig viktig, det skiller mer farlige forhold - et hjerteinfarkt og en ustabil form for angina pectoris fra denne sykdommen, siden smerten ikke lindres med nitroglyserin.

For angina pectoris er spesifikk bestråling karakteristisk - rekyl til andre deler av kroppen. Disse er hovedsakelig underkjeve, nakke, venstre arm og skulderblad, øvre del av magen. Dessuten føles stedet der smerten bæres ofte mye sterkere, og ubehag i hjertet kan gå ubemerket hen. Jeg har ofte møtt pasienter som over lengre tid fikk anfall av angina pectoris mot tannpine og som uten hell ble behandlet med "pulpitis" eller "periodontitt" hos tannlegen.

I tillegg til fysisk arbeid kan smerte "overhale" en person under andre omstendigheter. Avhengig av faktoren som provoserer et smerteanfall, skilles følgende kliniske former for anstrengende angina ut:

• Tidlig morgen - forverring oppstår rundt klokken 5-6 om morgenen. Det er assosiert med økt blodviskositet og en økning i mengden kortisol og adrenalin. De forårsaker økt hjertefrekvens og hypertensjon.
• Angina etter å ha spist - rikelig matinntak omfordeler blodstrømmen til fordel for fordøyelsessystemet. Som et resultat blir tilførselen av oksygen til hjertet svekket.

• Liggestilling angina - når en person lyver, øker volumbelastningen på hjertet hans, noe som provoserer en økning i organets arbeid og som et resultat en økning i behovet for oksygenering.
• Kald - ved lave omgivelsestemperaturer blir de overfladiske karene i huden innsnevret, noe som gjør at hjertet fungerer i en forbedret modus.
• Tobakk - komponenter i sigarettrøyk, inkludert nikotin, øker hjertefrekvensen, trekker sammen blodårene og gjør blodet tykkere.
• Angina etter stress - stress stimulerer frigjøringen av adrenalin og kortisol i blodet.
• Statisk – Når en person bøyer seg ned for for eksempel å ta på seg sko, bygges det opp trykk inne i brystet. Dette øker igjen den volumetriske belastningen på hjertet på samme måte som angina pectoris oppstår i liggende stilling.

I noen grupper av pasienter har det kliniske forløpet av angina pectoris sine egne egenskaper. Disse inkluderer:

• eldre mennesker - omtrent 50% av personer over 65 år har ikke smerter, men plutselige pustevansker (pustebesvær);
• kvinner - hos kvinner, på grunn av overvekten av den emosjonelle komponenten under et angrep, i tillegg til smerte forbundet med angina pectoris, utvikles nevrotiske smerter som et resultat av vasospasme. Jeg må ofte legge inn kvinnelige pasienter der det er vanskelig å bestemme alvorlighetsgraden av angina pectoris bare ved symptomatologi, for å skille den fra andre former for iskemi;
• diabetikere - på grunn av det lange forløpet av diabetes mellitus, er nerveender skadet, inkludert de som leder smerteimpulser. Derfor møter jeg ofte slike pasienter med et latent eller asymptomatisk forløp av angina pectoris.

Diagnostikk

For å stille en differensialdiagnose, d.v.s. for å skille iskemisk smerte fra ikke-iskemisk smerte på grunnlag av symptomer, bruker jeg spesialutviklede kriterier, som inkluderer 3 hovedtegn:

• klassiske anfall av angina pectoris,
• deres utseende under fysisk arbeid,
• svekkelse og forsvinning etter å ha tatt Nitroglycerin-pillen/sprayen eller stoppet belastningen.

Tilstedeværelsen av alle tre kriteriene er karakteristisk for typisk angina pectoris, to - for atypisk angina. Hvis pasienten bare har ett kriterium, er diagnosen tvilsom.

Jeg gjennomfører også en generell undersøkelse av pasienten, der du kan identifisere symptomene på hjertesvikt:

• hevelse i bena
• fortykning av fingertuppene,
• blåaktig leppefarge
• hovne årer i nakken
• en forstørret og smertefull lever.

Spesielt ofte klarer jeg å merke slike tegn hos eldre. Hos pasienter med hjertefeil kan ulike bilyd høres ved auskultasjon. Måling av blodtrykk er obligatorisk, siden de aller fleste mennesker med angina pectoris har hypertensjon.

For å bekrefte eller avkrefte diagnosen foreskriver jeg en tilleggsundersøkelse, som inkluderer:

1. Blodprøve. Nesten alle mennesker med koronar hjertesykdom har høye kolesterolnivåer. Derfor foreskriver jeg alltid bestemmelsen av lipidprofilen (kolesterolfraksjonen). Følg også protokollen, og du må sjekke glukosekonsentrasjonen og ta en fullstendig blod- og urinprøve.
2. Elektrokardiografi (EKG) – Dette er den viktigste diagnostiske metoden ved mistanke om angina pectoris. Hovedsymptomet på sykdommen er en reduksjon (depresjon) av ST-segmentet. Noen ganger registreres en negativ T-bølge, men ofte kan disse endringene ikke oppdages i hvile, dvs. når det ikke er smerte. Derfor foreskriver jeg ytterligere EKG-studier til mine pasienter.
3. Tren elektrokardiografi. Av alle disse testene foretrekker jeg sykkelergometri (å sykle stillestående) og tredemølletest (gå eller løpe på tredemølle).Hvis det etter en viss tid vises symptomer på angina pectoris og typiske tegn noteres på EKG (depresjon av ST-segmentet mer enn 1 mm og en negativ T-bølge), anses testen som positiv. Det skal bemerkes at slike studier ikke passer for alle. Jeg gir dem for eksempel ikke til pasienter over 85 år og personer med alvorlig hjertesvikt (III-IV funksjonsklasse).
4. 24-timers EKG-overvåking. I tilfeller hvor det ikke er mulig å utføre fysiske tester eller de oppnådde resultatene er tvilsomme, er det tilrådelig å gjennomføre en Holter-studie. Det er også en veldig god måte å oppdage smertefri myokardiskemi. Oftest skriver jeg ut Holter-EKG til pasienter med diabetes mellitus.
5. Ekkokardiografi (Echo-KG, ultralyd av hjertet). Metoden lar deg sjekke evnen til et organ til å pumpe blod, for å vurdere tilstanden til ventilene, graden av veggfortykkelse, tilstedeværelsen av intrakardiale blodpropper.
6. Transesophageal elektrisk hjertestimulering (TEEP) - prosedyren er som følger. En fleksibel sonde med elektrode føres inn gjennom pasientens nese og installeres i spiserøret i fremspringet nærmest hjertet. Deretter gis svake signaler som forårsaker et angrep av angina pectoris. Parallelt med dette fjernes EKG-filmen for å registrere spesifikke endringer. Jeg bruker også denne metoden på pasienter som er kontraindisert i fysiske tester.
7. Myokardscintigrafi - ved denne metoden studerer jeg intensiteten av myokardblodforsyningen. Til dette brukes et radioaktivt medikament (jeg bruker hovedsakelig thallium-201 og technetium-99-m), som administreres til pasienten intravenøst. Deretter fortsetter han med å utføre moderat fysisk aktivitet, hvoretter et bilde vises på en spesiell enhet. Etter graden av intensiteten til gløden, blir blodsirkulasjonen til forskjellige deler av hjertet bedømt. Jeg tyr til myokardscintigrafi hvis pasienten har alvorlige arytmier (grenblokk, repeterende ventrikulære ekstrasystoler), der det er umulig å se spesifikke endringer på kardiogrammet. Denne metoden er ikke veldig informativ hos kvinner, siden brystvev akkumulerer en betydelig del av det farmasøytiske produktet.
8. Koronar angiografi Er gullstandarden for diagnostisering av koronar hjertesykdom, noe som muliggjør en pålitelig diagnose. Med dens hjelp kan du også finne ut om det er nødvendig å utføre en operasjon.

Kanadisk klassifisering

For å bestemme alvorlighetsgraden av symptomene på angina pectoris, har Canadian Society of Cardiology utviklet en spesiell klassifisering i form av en tabell, som inkluderer følgende funksjonelle klasser av anstrengende angina:

Funksjonsklasse 1

Når han utfører normal fysisk aktivitet for en person, føler han seg bra. Smerte vises kun ved intenst og langvarig arbeid, som vektløfting eller langdistanseløping.

Funksjonsklasse 2

Smertene oppstår allerede under normal gange, når en person går mer enn 200 meter. Også angina pectoris utvikler seg hvis pasienten klatrer opp trappene over 2. etasje, går ute i veldig kaldt vær, overspiser.

Funksjonsklasse 3

Angrepet begynner ved passering fra 100 til 200 meter, eller ved klatring til 2. etasje.

Funksjonsklasse 4

Å gjøre noe fysisk arbeid er smertefullt. Et angrep kan utvikle seg selv i en helt rolig tilstand.

Behandling

Før behandlingsstart må jeg vurdere risikoen, d.v.s. sannsynligheten for at pasienten utvikler ytterligere komplikasjoner (hjerteinfarkt og død). Dette er nødvendig for valg av terapitaktikk.

For å gjøre dette tar jeg hensyn til følgende parametere:

• Resultater av tester med fysisk anstrengelse (tidspunktet for å utføre belastningen, hvoretter pasienten utvikler et angrep);
• ekkokardiografiindikatorer, nemlig tilstrekkeligheten av hjertets pumpefunksjon;
• luminescensintensitet på myokardscintigrafi;
• utbredelsen av aterosklerose i kranspulsårene og graden av innsnevring av deres lumen.

Hvis pasienten har lav til moderat risiko, vil jeg begrense meg til medikamentell behandling. Og hvis han har høy risiko, trenger han mer aggressiv behandling av angina pectoris i form av kirurgi.

Braunwald-retningslinjene for behandling av hjertesykdommer, den mest autoritative publikasjonen, for anstrengende angina pectoris anbefaler bruk av følgende medisiner:

1. Betablokkere (Bisoprolol, Metoprolol) - reduserer pulsen og bremser ledningen av nerveimpulser, og reduserer derved myokardialt oksygenbehov. I tillegg, på grunn av en økning i avslapningsperioden (diastole) av hjertemuskelen, forbedres blodsirkulasjonen.
2. Langsomme kalsiumkanalantagonister (Diltiazem, Verapamil) - har en lignende virkningsmekanisme. Jeg bruker dem ved intoleranse mot betablokkere eller med kontraindikasjoner mot dem.
3. Blodplatehemmende midler er nødvendig for å forhindre at det dannes blodpropp i arteriene som fører til hjerteinfarkt. Først skriver jeg ut acetylsalisylsyre, og hvis pasienten har magesår eller duodenalsår, så klopidogrel.
4. Statiner (Atorvastatin, Rosuvastatin) - reduserer konsentrasjonen av kolesterol i blodet, og bremser derved dannelsen av aterosklerotiske plakk.
5. ACE-hemmere (Perindopril, Lisinopril) - disse medisinene er nødvendige av pasienter som i tillegg til angina pectoris lider av kronisk hjertesvikt eller diabetes mellitus.
6. If-kanalblokkere av sinusknuteceller (Ivabradin) er de såkalte pulserende legemidlene. Jeg bruker dem når pasienten har veldig rask puls (over 100).

Denne ordningen gjør at jeg kan oppnå klinisk bedring i form av opphør av smerte hos noen pasienter. Hvis anfallene vedvarer med den valgte terapien, legger jeg til nitrater (Nitroglyserin).Disse stoffene slapper av de glatte muskelveggene i koronararteriene, noe som fører til utvidelse av dem og en økning i blodstrømmen til myokard.

Imidlertid må disse stoffene håndteres veldig nøye, siden hvis de tas analfabeter, utvikler toleranse (avhengighet) seg raskt, og deres terapeutiske effekt avtar flere ganger. Derfor anbefaler jeg alltid at mine pasienter kun tar nitrater når et anfall begynner, eller ikke mer enn 2 ganger om dagen, og slik at intervallet mellom dosene er minst 12 timer.

Ved mislykket medikamentell behandling, eller dersom pasienten har høy kardiovaskulær risiko, utføres operasjon.

Det er 2 hovedtyper av operasjoner:

• stenting eller perkutan koronar intervensjon (PCI);
• koronar bypass grafting (CABG)

Essensen av PCI er innføringen av en spesiell metallstent i fartøyet, som forbedrer dens åpenhet. Operasjonen utføres under lokalbedøvelse. Adkomst skjer via lårbenspulsåren. PCI utføres når stenose i ett kar er mer enn 50 % mer uttalt.

Under CABG opprettes en kommunikasjon mellom aorta og kranspulsåren for å føre blod forbi de innsnevrede karene. CABG er en åpen hulromoperasjon med generell anestesi (anestesi) og åpning av brystet. Denne metoden er berettiget dersom flere arterier er påvirket eller stenting ikke er mulig.

Livsstilskrav

For å maksimere medikamentell og kirurgisk behandling, anbefaler jeg at pasientene mine følger en livsstil som inkluderer flere aspekter:

• dårlige vaner - det er tilrådelig å begrense alkoholholdige drikker (opptil ca. 300 ml vin per uke). Røyking er strengt forbudt;
• diett - en reduksjon i forbruket av mat rik på mettet fett (kjøtt, melk, smør) og en økning i mat med et overveiende innhold av omega-3,6 fettsyrer (grønnsaker, fisk, vegetabilsk olje).Kostholdet må nødvendigvis inneholde frukt, nøtter, frokostblandinger;
• regelmessig moderat fysisk aktivitet eller treningsterapi - aerob trening foretrekkes, som svømming, løping, sykling;
• kontroll av kroppsvekt oppnås ved streng overholdelse av de to foregående punktene.

Avslutningsvis vil jeg bemerke at anstrengende angina er en alvorlig sykdom som krever riktig oppmerksomhet fra både legen og pasienten. Å ignorere smerteanfall kan føre til dårlig prognose i form av hjerteinfarkt, funksjonshemming og død. Imidlertid kan rettidig diagnose og kompetent behandling forbedre kvaliteten og øke forventet levealder til en person.